Cirurgia I – N1. Karol
01-08-11
Princípios da necessidade e oportunidade em cirurgia bucal.
Anamnese:
É durante a anamnese que se descobre se o paciente tem tendência a ter hemorragia (de origem loral: rinite alérgica por exemplo, ou sistêmica diabetes por exemplo. Deve-se saber do histórico desta hemorragia, para ter um plano adequado apara a cirurgia.
Pacientes com muitos hematomas também possuem tendências a hemorragias.
Recursos da patologia clinica:
Por meio de exames complementares (biopsia, exame de sangue, radografia) pode-se chegar a um diagnostico definitivo.
Apartir do momento que se sabe o que deve ser tratado, entra-se em um tratamento.
Terapêutica adequada:
Há dois caminhos a ser seguidos, o concervador ou o radical (cirurgia). Se tiver qualquer método de tratar o paciente que não seja por meio de cirurgia e que tenha o mesmo resultado, deve-se utiliza-lo. O tratamento conservador é sempre mais viável.
“O bom cirurgião é aquele que sabe resolver as complicações, e aquele que sabe quando não operar.”
Problemas de ATM raramente são operados. Pois em seis meses há o retorno da disfunção. Por isso a operação de ATM so ocorre em casos muito raros. Deve-se tratar a oclusão primeiramente para eliminar a dor (tratamento conservador).
A extração de elementos também deve ser considerada, sempre tentar manter o dente. O dente deve ser removido com certeza absoluta quando esta em mobilidade nível 3 (mobilidade vertical e horizontal) e quando a cárie atinge região de furca.
Avaliação da saúde geral e local.
Observar se o paciente pode ser submetido à cirurgia naquele momento. Se não, deve-se esperar que ele realize tratamentos (tratamentos com medicação sistêmica, ou da saúde oral).
Princípios da oportunidade de uso da cirurgia.
Leva em considerecao se o paciente esta apto a ser submetido a uma cirurgia no momento. Levando em consideração a situação sistêmica do paciente (se ele posssui diabetes, hipertensão) para que o pos cirúrgico seja adequado.
Caso clinico: paciente relata que esta a 20 anos com uma fistula minando pus pelo fundo de sulco em região de incisivos, pelo nariz e pela garganta. Também relata que seu incisivo central nunca havia erupcionado. Ao realizar o exame clinico observa-se um ponto vermelho, que ao apertar não sai pus por nenhum local citado por ele. Foi então recomendado que ele realiza-se uma radiografia panorâmica. Possíveis diagnósticos: raiz residual, tumor, cisto. A radiografia não era de qualidade e não pode-se chegar a um diagnostico definitivo. Realiza-se então uma tomografia, na região paranazal havia uma destruição óssea e uma imagem radiográfica no centro, sugerindo um dente. O diagnostico foi osteomielite.
O tratamento deve ser radical, pois é uma infecção crônica. Não é recomendado atuar de forma cirúrgica em infecção aguda, deve-se tratar de forma conservadora com medicação e drenagem.
O cirurgião limpou a loja óssea toda e usou uma broca para descontaminar o osso, e suturou. Para realizar enxerto ósseo deve-se considerar se o sangue coagulado ficará bem organizado para auxiliar na produção de osso novo. Quanto mais conservado for o periósteo melhor o pós operatório, menos sangramento durante a cirurgia, melhor cicatrização, melhor reparo ósseo, menos dor pós-operatório.
Alveolite:
Inflamação do alvéolo. Ocorre de duas formas, a alveolite seca e a alveolite molhada.
A alveolite seca ocorre quando não se forma coagulo pos cirúrgico dentro do alvéolo, ou esse coagulo se forma, porem se dissolve posteriormente.
A alveolite molhada ocorre quando o alvéolo é contaminado e há uma infecção.
Principio da necessidade:
Consiste em determinar de forma correta e segura que para resolução daquele quadro clinico, é necessário a terapêutica cirúrgica.
- Obter um diagnostico definitivo correto;
- Avaliar o grau de evolução da doença (dependendo, pode haver outro método de tratamento);
- Considerar as condições de morbidade e sobrevivência no pós-operatorio.
Caso clinico:
Paciente necessita da remoção do 37 e do 47.
Pela radiografia observa-se que o 47 esta em infra oclusão, com a fase mesial com mínima reabsorção. Conclui-se que o dentista que avaliou o caso e encaminhou o paciente para a exodontia desejava extrair o segundo molar e tracionar o terceiro molar. Porem não seria possível realizar este tratamento, levando em consideração que o terceiro molar esta parcialmente incluso e quase totalmente coberto por gengiva. O plano de tratamento foi modificado de forma a extrair o 48.
O elemento 37 estava em infra oclusão e compactado pelo 36 e 38. Com reabsorção óssea. Levando em consideração que o terceiro molar esta totalmente erupcionado, levou-se a diante o plano inicial de remover o 37 e tracionar o 38.
Caso clinico: Anquilose dos molares permanentes maxilares.
Anquilose é a ligação direta entre cemento e osso.
Paciente com o dente 16 totalmente em infra oclusão, o 17 extraido a muito tempo e o dente 18 retido.
Teste de percursão em dente anquilosado resulta em um som agudo (metálico). Em um dente saudável o som é abafado, pois os ligamentos periodontais amortecem a percursão.
Na radiografia observa-se uma imagem radiolúcida que liga os dentes 16 e 18, mostrando que houve uma união entre os dois elementos. Se remover pode causar uma ligação buço-sinual (ligação direta entre cavidade oral e nasal). Uma opção viável seria sepultar a raíz (remover a coroa e deixar osso se formar sobre a raiz).
A conclusão foi que não há possibilidade de movimentar os elementos de forma ortodôntica, nem de submeter o paciente à cirurgia.
Deixou o caso intacto.
Caso clinico:
Displasia cemento-óssea florida.
O osso sofreu reabsorção e neste local deposição de tecido conjuntivo.
Não deve-se extrair, pois o pós cirúrgico não é satisfatório, levando em consideração que se mexer no caso, ele se prolifera e aumenta. Caso crescer e se tornar exposto, remove-se apenas a parte exposta.
Principio da oportunidade.
Pergunta: é possível realizar esta intervenção cirúrgica neste momento?
Resposta: Depende da capacidade do organismo em se recuperar.
Principio da oportunidade enfatiza a importância de constatar anomalidades nas condições de saúde local e geral do paciente que possam interferir na terapêutica cirúrgica.
A pressão deve ser medida e considerada. Pressão alta favorece o acumulo de placas de gordura nas artérias.
10-6 levemente baixa, se a pessoa possui a vida toda, então para ela é normal
11-7 normal
12-8 normal
12,5-8,5 considerada levemente alta
13-9 considerada normal em idosos
14-9 pressao alta. Pode ser realizado procedimentos rápidos e simples
16-10 pressão alta. Não deve-se atuar nessa situação
O principio da oportunidade enfatiza a importância de constatar anomalidades nas condições de saúde local e geral do paicente que possam interferir na terapêutica cirúrgica.
Em odontologia não existe cirurgias de urgência.
Pode ser realizado um planejamento adequado.
Permite adequar o paciente à terapêutica.
Adequar a terapêutica ao paciente. Ex.: paciente com 80 anos e pressão a 16-10, é necessário operar. Há duas opções: uma cirurgia grande de remoção total do cisto, ou anestesia local e drenagem do cisto apenas. Deve-se escolher a segunda opção por ser menos agressiva ao paciente, o remanescente do cisto será reabsorvido em cerca de dois meses.
Plaquetas acima de 50mil pode-se realizar procedimentos, abaixo de 50mil pode ser realizado procedimentos com muita delicadeza e certeza do que esta sendo realizado, abaixo de 20mil há sangramento expontaneo, então não pode-se realizar nenhum tipo de procedimento evasivo.
- Hipertensão arterial sistêmica
- Diabetes Mellitus
- Angina do peito (estável ou instável)
- Insuficiência cardíaca congestiva
- Infarto agudo do miocárdio
- Hipotireoidismo
- Crise convulsiva
- Anemia
Anemia: perguntar se essa anemia afeta a pessoa no dia-a-dia, se não interferir realiza-se a cirurgia. Se a resposta for que afeta o dia-a-dia deixando a pessoa constantemente cansada, a anemia afetar realmente o transporte de oxigênio no paciente deve-se evitar a cirurgia.
Se o cirurgião dentista não conhecer a doença, deve-se entrar em contato com o medico.
Infecções agudas locais não devem receber intervenção cirúrgica. Ex.: pericoronarite (primeiro tratar com antibiótico e antiinflamatório).
Biossegurança em Odontologia.
As principais infecções hospitalares se disseminam pelo profissional ou pelo próprio paciente que se espalha para vários setores hospitalares. As infecções hospitalares são graves pois os pacientes já estão tomando antibióticos e há uma seleção de bactérias, restando apenas as mais virulentas.
Conceito: A biossegurança é o conjunto de ações voltadas para a prevenção, minimização ou eliminação de riscos inerentes às atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento tecnológico e prestação de serviços, que podem comprometer a saúde do homem.
“The jornal of the american dental associacion” publicou normas sobre biossegurança.
Não adianta manter o ambiente organizado, pois ele ainda assim pode estar contaminado. Quanto menos objetos e moveis dentro do ambiente, menos locais para acumulo de bactérias.
Terminologia:
- Sepse: é o colapso dos tecidos vivos pela ação de m.o. em uma grave infecção.
- Assepse: é a ausência de infecção, de material ou agente infeccioso.
- Anti-sepsia: processo de eliminação ou inibição de crescimento dos m.o. na pele ou mucosa por meio de um agente anti-séptico.
- Descontaminação: processo de eliminação total ou parcial da carga microbiana de artigos e superfícies, tornando-os aptos ao manuseio seguro. Este processo pode ser aplicado através da limpeza, desinfecção e esterelização.
- Limpeza: retirada da sujidade de qualquer superfície.
- Desinfecção: implica na redução da carga microbiana, mas não na sua eliminação completa. Desinfecção de alto nível destrói todos os m.o., exceto os esporulados.
- Esterelização: é um método absoluto que elimina todas as formas de viáveis de m.o. (a estufa foi comprovada que não estereliza o material).
- Artigos críticos: entram em contato direto com os tecidos, cortando-os ou perfurando-os e/ou com secreções consideradas contaminadas. Exigem esterilização.
- Artigos semi-criticos: materiais que entram em contato direto com os tecidos, porém sem corta-los ou perfura-los. Exigem desinfecção de alta qualidade.
- Artigos não-criticos: entram em contato com pele íntegra. Necessitam de desinfecção.
Ambiente (sala operatória)
Regras básicas de limpeza e desinfecção:
- Os encarregados devem usar o EPI;
- Nunca varrer o consultório (usar apenas pano);
- A limpeza deve ser sempre da área menos contaminada até a área mais contaminada (para não levar contaminação de local à local).
Preparo do ambiente:
1- Descanso de cabeça – Limpeza
2- Botões – Desinfecção
3- Descanso de braço – Limpeza
4- Mochos – Limpeza
5- Cuspideira – Limpeza
6- Foco – Desinfecção
7- Módulo – Limpeza (painel); Desinfecção (bancada)
8- Turbina – Desinfecção/Esterilização
9- Seringa tríplice – Desinfecção
10- Micromotor – Desinfecção/Esterilização
Equipe cirúrgica (proteção individual)
- Nunca a mão deve ficar abaixo da cintura (ou mante-las cruzadas na altura do cotovelo ou segurar o jaleco);
- Evitar contato direto com matéria orgânica;
- EPI;
- Lavagem de mãos (Lave suas mãos como se não fosse calçar as luvas e calce suas luvas como se não tivesse lavado as mãos”).
Manilúvio (maneira de lavar as mãos):
- Ação mais importante na prevenção e controle de infecções;
- Função: remover sujidade e microbiota transitória;
- Microbiota – residente – baixa virulência – anti-séptico – transitória – principais causas de infecções – água e sabão.
- Lava-se a mão sem o jaleco, para que se deixe a água escorrer no sentido mãos-cotovelos. Pode-se tocar no capote após a lavagem, para então tocar na luva.
Há três tipos de higienização de mãos:
- Limpeza de mãos;
- Limpeza anti-séptica
- Limpeza anti-séptica para cirurgia.
Quando se lava as mãos:
- Quando estão evidentemente sujas;
- Ao iniciar o turno de trabalho;
- Antes e após ir ao banheiro;
- Antes e depois das refeições;
- Antes do preparo de alimentos;
- Antes da manipulação de medicamentos;
- Ao terminar o turno de trabalho.
Higienização anti-séptica das mãos de 40 a 60 segundos.
Higienizar as mãos com preparação alcoólica.
Para a lavagem pré cirúrgica, após lavar as mãos deve-se seca-las com uma toalha estéril.
Paramentação.
Luvas:
Possibilidade de contato com sangue, saliva, mucosa ou superfície contaminada;
Luvas Não-estéreis servem para quase todos os procedimentos.
Luvas Estéreis em procedimentos cirúrgicos.
Dois pares de luva podem ser usadas em procedimentos de longa duração.
Mascaras:
Proteção de mucosas nasais e bucal.
A ideal é a tripla.
Descartável.
Trocar entre os pacientes, ou quando úmidas, ou a cada 2 horas.
Gorro:
No cabelo há uma bactéria chamada Staphylococos aureus que é de difícil eliminação caso cause uma infecção.
Óculos:
Proteção contra m.o. e traumatismo.
Profissional e paciente.
Boa vedação periférica comparado com o óculos de grau.
Descontaminação a cada paciente.
Em cirurgia o paciente so deve usar óculos caso o campo cirúrgico não esteja cobrindo os olhos.
Anti-sepsia.
A bactéria mais causadora de infecções é a transitória, porem é a de mais fácil remoção.
Anti-septicos:
- Degermantes: espumante, usado apenas em pele.
- Tópico: aquoso, usado em pele e mucosa.
- Tintura: alcoólico, usado apenas em mucosa.
Digluconato de Clorexidina (0,5% com álcool, 2%, 4%).
É muito utilizada atualmente pois não é desativada na presença de sangue.
Iodóforos.
Algumas pessoas possuem alergia a este composto. Ele é inativado na presença de matéria orgânica ou sangue.
Esterilização.
121º por 15 minutos.
Vantagens: processo de aquecimento e destruição de m.o. rápido, econômica, não é tóxica, pode-se esterilizar gaze, campo, alta rotação, instrumental.
Desvantagens: perda do corte do instrumental.
Armazenamento por 7 dias.
Mesa cirúrgica:
A contaminação se faz a partir do modo de uso, e a mesa é contaminada de acordo com o andamento da cirurgia. Por exemplo, de um lado da mesa fica a carpule e do outro o material de sutura.
Erros mais comuns:
- Querer arrumar óculos e mascara.
- tocar no dorso da cadeira.
- Tocar no refletor sem estar recoberto de material estéril.
- Mascara e gorro sair do local.
- Não introduzir a espátula na resina composta.
- Apoiar a mão em locais não desinfetados.
Acidente ocupacional.
Transmissão da Hepatite B e HIV.
- O VHB é aproximadamente 100 vezes mais infeccioso do que o vírus HIV.
- Enquanto é necessário 0,1 ml de sangue contaminado para a transmissão do HIV, basta 0,0004 ml para a transmissão.
- O risco de transmissão por picada de agulha contaminada é de 7% a 30% para VHB e de apenas 0,5%.
08-08-11
Anamnese.
A importância da anamnese.
Pápula (nódulo), menor de 4mm
Mácula, entre 4 e 10mm.
Tumor, maior que 10mm.
Mácula: mancha sem volume.
Pápula: elevação de conteúdo variável, sólido ou móvel, e de tamanho menos de 1cm.
Nódulo: maior de 1cm.
Vesícula: menos de 1cm, com liquido em seu interior. É uma bolha pequena (se diferencia da bolha apenas pelo tamanho).
Bolha: maior de 5cm com liquido em seu interior.
Pústula: material purulento em seu interior.
Ulcera: em camadas mais profundas.
Crosta: tecido de reparo.
Pergunta:
Uma lesão primaria que se apresenta com uma alteração achatada e circunscrita de mucosa que varia em tamanho, cor e forma é classificada como:
a) úlcera;
b) pápula;
c) mácula;
d) nódulo;
e) vesícula;
Resposta: Mácula. Pois é uma mancha e não possui volume.
Língua geográfica:
Origem ainda desconhecida.
Fatores endógenos e exógenos podem estar associados.
Associado a psoríase (é uma dermatose inflamatória de evolução crônica e recorrente caracterizada por lesões eritematodescamativas).
Geralmente assintomático, mas em casos graves pode causar dor.
Língua fissurada:
Anomalia de desenvolvimento.
Má-higiene, má nutrição, tabagismo.
Varicosidades linguais:
Geralmente em idosos.
Assemelha-se à varizes no ventre da língua.
Normalmente em quem tem varizes nas pernas.
Assintomática e não requer tratamento.
Linha alba de oclusão:
É uma alteração comum na mucosa jugal.
Grânulos de fordyce:
Glândulas sebáceas ectópicas (lábio inferior e mucosa jugal).
Papulas amareladas.
Ocorre em 80% da população, em ambos os sexos.
Língua pilosa negra.
Causa desconhecida.
Associada a alimentação quente.
Aumento das papilas piriformes.
Torus mandibular ou palatino:
Crescimento ósseo.
Crescimento ósseo.
Possui diâmetro menos de 2cm, mas sua dimensão pode varias durante a vida.
Acomete principalmente mulheres.
A cirurgia é comum no tratamento pré-protetico.
Leucoedema:
Variação crônica não patológica na normal anatomia da mucosa oral e que corresponde a acumulação de liquido nas células epiteliais da mucosa oral.
Etiologia desconhecida.
A mucosa fica com aspecto esbranquiçado.
Rânula:
Quando há obstrução da glândula salivar, chama-se Rânula. O tratamento é a marsupialização. Em casos extremos, pode realizar a remoção completa da glândula.
A marsupialização é feita de forma que remove-se uma parte da rânula e a sutura é feita apenas em sua base, de forma que fique “aberta” a incisão, para que haja cicatrização por segunda intenção. Assim o próprio organismo pode formar um novo ducto. Se a cicatrização fosse por primeira intenção não haveria a reconstituição do ducto.
Quando ocorre a rânula toda a região incha.
A glândula submandibular produz cerca de 60% da saliva, a glândula sublingual produz cerca de 20%, e a glândula parótida produz cerca de 5%. O restante é por responsabilidade das glândulas menores.
Papilas linguais hipertrofiadas:
Pode surgir por irritação mecânica, térmica e química.
Pigmentação melânica racial.
É a pigmentação fisiológica.
É o aumento da atividade dos melanocitos.
No Brasil há uma variação grande de raças, por isso é comum encontrar uma pessoa branca com pigmentação melânica racial.
Glossite rômbica mediana:
É uma área despapilada, de forma oval ou romboide.
Não apresenta preferência de sexo.
É uma variação da normalidade. A pessoa possuirá pela vida toda.
Princípios da necessidade e oportunidade.
É muito importante realizar uma conversa prévia com o paciente, realizando a anamnese de forma adequada e conversando com o paciente. A boa comunicação entre profissional e paciente pode ser decisivo na anamnese, pois o paciente passa a confiar no profissional.
Analizar a necessidade de exames complementares.
Riscos X Benefícios.
Consulta inicial:
- Anamnese;
- Avaliação física e psicológica.
Analise do perfil do paciente, determinando grau de ansiedade, grau de sedação, escolha da solução anestésica, determinar se existe contra-indicação.
Ficha clinica (prontuário);
Deve estar completo.
Queixa principal:
Analisar e levar em consideração a queixa do paciente. O que levou ele ao consultório. Inibir dor. Assim, defini-se a prioridade do tratamento.
Historia medica criteriosa.
Deve-se defini-la antes da cirurgia.
Informação mais importante que o CD pode ter quando decide realizar uma cirurgia.
Exame físico:
Métodos primários de avaliação (inspeção, palpação, percussão, auscutação da ATM, sinais vitais).
Se o paciente possui pressão sanguinea alterada, deve-se medi-la em todas as sessões.
Exame radiográfico:
Deve mostrar todo o elemento dental sem cortes ou falta de nitidez.
Deve-se avaliar
- proximidade com estruturas vitais.
- condições ósseas.
- configuração das raízes.
- presença de fraturas, trincas, cáries, restaurações.
05-08-11
Princípios da cirurgia.
É tudo aquilo que se usa em todos os tipos de cirurgia (sutura, incisão).
Os princípios existem para que a cirurgia será o mais atraumatica possível.
Manobras cirúrgicas fundamentais:
Necessidade básica para o sucesso da cirurgia.
- Acesso cirúrgico apropriado (visão completa do campo cirúrgico). “grande cirurgião, grande incisão”.
- Boa iluminação;
- Campo cirúrgico livre de fluidos (aspirador bomba a vácuo);
- Instrumental de boa adequado e de boa qualidade (ter todos os instrumentos a mão, caso ocorra complicações é necessário todos os instrumentos);
- Equipe entrosada (auxilio adequado).
Exemplo de cirurgia técnica perfeita:
Canino retido na maxila, localizado acima do incisivo central e lateral, situado entre o seio maxilar e a fossa nasal.
O cuidado principal deve ser não lesar as raízes dos dentes vizinhos. Se ocorrer, será necessário realizar endodontia das raízes lesadas.
O diagnostico da radiografia deve ser preciso.
O primeiro principio cirúrgico deve ser da incisão. No caso, o bisturi entrou desde o sulco gengival à crista do osso. Realiza-se o descolamento total do retalho (gengiva e periósteo). Deixando apenas o osso desnudo. Com uma broca de alta rotação e muita irrigação (para não causar necrose), realizar uma abertura no osso. Se não irrigado adequadamente pode ocorrer uma necrose superficial no osso, e posteriormente um sequestro ósseo, que seria a ausência de osso no local da necrose.
Novamente com a broca de alta rotação, realizar um corte na coroa do canino incluso.
Feito o corte, separar a coroa da raiz do dente com um elevador. Remover a coroa. Realizar a luxação da raiz, utilizando um apoio nos demais dentes.
Após remover o dente realiza-se uma limpeza do sitio cirúrgico, com a cureta de Lucas. Removendo resto de osso, dente, o capuz periocoronário.
Irrigação da área com soro fisiológico, de forma superficial.
Enfim, a sutura.
Anamnese:
Exame clinico:
- Identificação;
- Queixa principal;
- Historia da moléstia atual;
- Interrogatório sintomático;
- Antecedentes pessoais;
Exame físico:
- Inspeção;
- Palpação;
- Percussão;
- Olfação ;
- Sondagem;
- Punção;
- Teste pulpar;
- Avaliação das condições gerais da cavidade oral (Higiene bucal; Lesões)
- Avaliação dentaria (Coroa dentaria, Grau de retenção);
Avaliação radiográfica;
- Avaliação da saúde bucal geral (panorâmica);
- Avaliação do elemento a ser submetido a cirurgia (coroa, raiz, tecidos de suporte, possível anquilose, acidentes anatômicos);
Exames laboratoriais:
- Hemograma;
- Glicemia;
- Provas de coagulação (fundamental para a cirurgia, pois pode ocorrer hemorragias e problemas de coagulação pós-cirurgico);
- ECG (eletro cardiograma);
- RX Tórax (avaliação de tumor, enfisema, obstrução no pulmão);
- Urina tipo I.
Manobras cirúrgicas fundamentais:
- Diérese (incisão);
- Exérese (remoção de algo, como dente, tumor, freio labial);
- Hemostasia;
- Síntese (sutura);
Diérese:
“Manobra cirúrgica que visa dividir os tecidos, abrindo caminho para obter acesso ao objetivo cirúrgico. Consiste em romper (incisão) ou irromper (divulsao) a integridade tecidual para abordar uma região ou órgão.”
Pode ser realizado com bisturi ou com tesoura.
- Incisão – rompe os tecidos;
- Divulsão – interrompe os tecidos (é o corte de fibras sem corta-las).
Quando realiza-se uma técnica de descolamento do retalho, esta se realizando uma divulsao.
Intrumental:
- Incisão: bisturi (cabo n 3, laminas 11, 12 e 15);
- Divulsao: tesolra, descoladores;
- Osteotomia: brocas, cinzéis, osteótomo (abertura no osso);
Incisão:
“Tão grande quanto necessária, e tão pequena quanto possível”.
Alguns cuidados:
- Lamina afiada;
- Planejamento (saber onde e porque incisar);
- Corte firme e continuo (posicionamento da lamina, toque de osso, manter a lamina firme durante o movimento), (a mão deve estar sempre apoiada), (o bisturi entra no tecido em 90º, percorre o tecido em 45º, e sai em 90º);
- Mucoperiostal (o mais comum é uma incisão direta mucosa + periósteo, mas há casos em que se corta a mucosa primeiro e depois o periósteo);
- Estruturas nobres (forames, nervos);
- Apoio em tecidos ósseo sadio.
Caso uma artéria ou veia seja atingida, a hemostasia deve ser feita imediatamente. O primeiro passo é compressão com gaze, e realizada com pinçamento do vaso.
A sutura deve estar sobre tecido ósseo sadio. Então a incisão também deve ser realizada em tecido ósseo sadio.
Qualidade das incisões:
- Traçado em linha única;
- Incisões sem retirar a lamina dos tecidos;
- Laminas adequadas (lamina mais comum de uso é a 15).
- Irrigação sanguinea do retalho (conehcimento da anatomia topográfica regional, base do retalho maior);
A incisão deve ser sempre divergente para a base do retalho.
Retalho:
- Conservação da microcirculacao sanguinea regional;
- Base maior que a porção terminal;
- Largura da base maior ou igual ao comprimento;
- Evitar distensão ou torção;
- Papila incluída ou não;
Caso o retalho seja dobrado de forma brusca, sua circulação será limitada, podendo causar uma necrose. Cuidado na hora de afastamento do retalho. Se não for realizado corretamente o pos operatório será comprometido.
Nunca realiza-se a incisão exatamente no meio da papila. Ou inclui-se a papila no retalho ou a deixa fora dele. A incisão também não pode ser realizada em cervical (pois o dente nessa região é abauladado, o que deixa a gengiva mais fina, dificultando a sutura). Deve-se realizar a incisao entre a cervical e a papila.
Deiscência: quando abre o ponto. (caso a sutura seja feita exatamente na cervical do dente, pode ocorrer).
Versatilidade na amplitude:
- Retalho ampliado;
Há casos em cirurgias que as incisões precisem ser aumentadas durante o procedimento.
Então, realiza-se dois cortes divergentes apenas quando se tem certeza que não precisa-se aumentar a incisão. Caso seja feita a papilar e uma divergente e precise aumentar o campo operatório, pode-se dar continuidade à incisão papilar.
- Radiografia com distorção;
Apoio do retalho em tecido ósseo sadio.
- ao termino do procedimento o traçado inicial deve apóias em tecido sadio;
- Imobilidade do retalho reduz risco de deiscência.
Tipos de incisões:
A incisão mais comum é chamada Envelope, conhecida também como incisão de Widman, é a sulcular.
Há também a de Beumann, que consiste em uma incisão de alivio (divergente) e uma intra sucular;
E a de Novak-Peter, que consiste em duas incisões de alivio, e uma sulcular.
Outras incisões que são usadas muito pouco são as de Wassmund e de Partsch. Sangram mais. Usadas quando precisa-se trabalhar na região de ápice.
A incisão de Ochinbein, é uma forma de incisão parecida com a de Wassmund, porém modificada para seguir o formato côncavo arco-regular.
A incisão retilínea é parecida com a de Wassmund, porém de forma reta. Usada geralmente em crista de rebordo edentuo (cirurgias em regularização de rebordo).
Triangular: geralmente usada em terceiro molar, pois uma incisão segue o rebordo e a outra é de alivio, formando um triangulo.
Envelope: geralmente extende um dente a mais para mesial e um dente a mais para distal (podendo ser maior dependendo do caso).
Esquírola óssea: farelo de osso.
Divulsão:
Objetivos:
- Separação dos planos teciduais (epiderme, gordura, músculo, fáscia, periósteo);
- Identificação de estruturas nobres (artérias, nervos);
- Perservacao de estruturas nobres;
- Delimitação de lesões;
- Menor trauma aos tecidos;
- Facilidade da sutura;
- Conforto pós-operatorio.
Instrumental:
- Tesoura romba.
Técnica:
A tesoura entra no local de divulsão fechada, e então ela é aberta.
Tipos de divulsao:
- Sindesmotomia.
- Descolamento mucoperiostal.
- Divulsão por planos.
Empunhadura dos descoladores:
- Em forma de caneta;
- Digito-palmar (sem os dedoes);
Descoladores:
- Sindesmótomo (menos usado); dois lados com ponta aguda.
- Freer; dois lados arredondados.
- Mead (mais utilizado); um lado com ponta aguda e outro arredondado.
Sindesmotomia:
- Dasinserir as fibras gengivais que circundam o dente;
- Evitar a dilaceração do tecido gengival;
- Facilita a adaptação dos mordentes do fórceps.
Exérise:
Manobra cirúrgica que remove uma porção ou o todo de um órgão.
É a remoção do elemento dental, cisto, tumor, osso (ostectomia). É a Avulsão.
Intrumentos:
- Fórceps (O principal instrumento para uma exodontia é o fórceps);
- Elevadores;
- Ostectomia:
alta e baixa rotação,
brocas cirúrgicas (maxcut, broca 701 e 702, zecria, broca esférica carbide 6 e 8, todas as brocas são aste longa cirúrgica),
cinzéis (black, meia cana, reto unibiselado),
osteótomo (corta e remove osso),
lima para osso.
Curetagem:
Não é a raspagem das paredes do alvéolo. Se observar na radiografia, uma imagem radiolucida sugerindo uma lesão, deve-se curetar toda a região radiolucida que possui tecido inflamatório, também chamado de tecido de granulação. Curetar ate sentir osso puro.
Outro exemplo é a borda da gengiva, pois ao se remover um dente, utiliza-se a gengiva como apoio, e geralmente entra pedaços de osso nessa região, deve-se então passar a cureta para limpar o local.
Curetas de Lucas 85 e 86.
- Processo infeccioso periapical e periodontal;
- Remoção do capuz pericoronario dos inclusos;
- Remoção de fragmentos ósseos (septos inter-radiculares fraturados ou pontiagudos, espículas (ponta de osso), esquírulas (farelo de osso));
- Lesões ósseas;
- Remoção de tártaro;
É importante utilizar a cureta para remover as esquírulas (farelo de osso) localizadas na gengiva, pois a irrigação é apenas leve e superficial (para que não seja removido o coagulo formado).
22-08-11
Hemostasia.
É o ato de controlar o sangramento excessivo.
O principal método de hemostasia é a compressão com gaze. Essa manobra é eficaz pois de forma geral o sangramento é de origem capilar (vasos muito finos) e apenas a pressão impede a hemorragia.
Outra forma é pinçar um vaso (artéria ou veia), pois é mais calibroso e necessita de uma manobra mais agressiva.
Tempo de sangramento e tempo de coagulação são índices importantes para a observação da capacidade do paciente sofrer uma hemorragia.
Tempo de sangramento é a fase de tampão plaquetario. As plaquetas se unem e fazem uma primeira camada para fechar o vaso sanguineo. Depois, toda a cascata de coagulação age, formando o coagulo. A terceira fase é quando as fibrinas se unem às plaquetas. E no final ocorre um sistema inverso, o organismo sinaliza o fim da formação de trombo.
Processo de Hemostasia:
- Primeira fase de coagulação – hemostasia primaria: Vaso sanguineo lesado > vasoconstricção acentuada > plaquetas aderem à superfície danificada e se agregam para formar um tampão hemostático temporário.
- Segunda via da coagulação:
- Terceiro tempo de coagulação;
- Fase final.
Avaliação laboratorial da hemostasia:
- Contagem de plaquetas (hemograma completo);
- TS;
- TP;
- TTPA (tempo de tromboplastina parcial ativada).
Se houver duvidas na anamnese deve-se pedir exames de sangue.
No hemograma completo há a contagem de plaquetas. Os demais exames deve-se pedir separado.
Contagem de plaquetas:
Normal: 100.000 a 400.000 celulas/mm3.
Trombocitopenia leve: 50.000 a 100.000 celulas/mm3 – sangramento PO anormal.
Trombocitopenia grave: abaixo de 50.000 celulas/mm3 – sangramento PO intenso.
TS (tempo de sangramento);
Normal: 1 a 5 minutos.
O tempo é prolongado nos pacientes com anormalidades das plaquetas.
TP (tempo de protrombina);
Avaliar a via extrínseca na formação do coagulo de fibrina.
Avaliará o fator VII da via de coagulação.
Normal de 11 a 15 segundos.
O tempo de protrombina é o tempo mais importante para avaliar a situação do paciente.
Quando a pessoa toma anticoagulante (exemplo AAS), o remédio diminui a agregação plaquetária.
Analisar no exame laboratorial o INR (índice internacional normalização), ele indica o nível de normalização do exame. Geralmente entre 1 e 2 pode-se atuar, acima de 2 leve-se consultar medico. O CD não pode de maneira alguma inibir a medicação do paciente.
TTPA (tempo de tromboplastina parcial ativa)
Avalia a via intrínseca na formação do coagulo de fibrina.
Normal de 25 a 40 segundos.
Classificação das hemorragias quanto ao vaso:
- Venosa: tem o fluxo continuo.
- Arterial: pulsátil com fluxo de sangue lançado a alguma distancia.
- Capilar: não se consegue, com facilidade, identificar a origem da fonte sanguinea.
Quando estiver fazendo qualquer procedimento, se parar por algum tempo a cirurgia, deve-se colocar uma gaze para ele morder. Não deixar o paciente com a boca aberta sem nada.
E sempre que terminar um procedimento, o paciente deve ir embora mordendo uma gaze.
Hemostasia:
- Temporária: tamponamento com gaze e pinça hemostáticas. Ao tirar esse objetos o sangramento voltará.
- Definitiva: ligadura de um vaso e cauterização. Não passará mais sangue por aquele local. A ligadura é feita com fio de algodão.
Tipos:
- Compressão gaze;
- Pinçagem;
- Pinçagem + ligadura do vaso por meio de sutura;
- Termocoagulação;
- Uso de substancias químicas (ex. adrenalina, anestésico, esponja de colágeno);
- Medicamentos hemostáticos.
A esponja de colágeno funciona como rede de fibrina, simulando a coagulação.
Há casos em que mesmo com anestesia geral, o CD aplica anestesia local para diminuir o sangramento.
Há um medicamento a base de vitamina K (participa dos fatores de coagulação), que pode ser usado como hemostático.
A compressão com gaze por 5 a 10 minutos sobre a ferida cirúrgica é o primeiro e principal método de controle de hemorragias trans e pós-operatorio.
Se o caso for sangramento ósseo pode-se comprimir a traveculas ósseas. Utilizando um instrumento rombo e aperta o osso, assim obstrui-se as traveculas ósseas. Existe também uma substancia chamada cera para osso, uma pasta dura que é pressionada sobre o osso, atuando como fator mecânico.
Medicamentos hemostáticos:
- Etansilato (Dicinone cp 250mg – 2cp 6/6horas – 24hrs antes e no PO);
- Antifibrinolítico (Ipsilon cp 500mg – 2cp 8/8hrs; Transamin cp 250mg – 2cp 8/8hrs);
- Vitamina K (Kanakion – 1amp 10mg 12/12horas);
Hemostáticos no pós-operatorio:
- Higiene oral cuidadosa, com o uso de escova e fio dental;
- Não fumar nem fazer uso de bebida alcoólica;
- Não realizar bochechos vigorosos;
- Dar preferência a alimentos frios ou à temperatura ambiente, com consistência liquida ou pastosa pelo menos nas primeiras 48hrs pós-cirurgia;
- Fazer uso de gelo extrabucal (bolsa de gelo) no período pós-extracao (primeiras 24hrs);
- Fazer repouso relativo nas primeiras 24hrs;
- Não abaixar a cabeça ou deitar completamente, manter-se sentado.
Síntese.
A sutura ajuda na cicatrização por primeira e segunda intenção, reparo gengival, manutenção do coagulo.
Manobra cirúrgica que visa:
- Caaptaçao das bordas de uma ferida cirúrgica;
- Restituir a anatomia;
- Restituir a função;
- Acelerar a cicatrização;
- Hemostasia.
Instrumental de sutura:
- Porta-agulha (Mayo Hegar);
- Fios de sutura;
- Pinças com dentes;
- Tesouras.
Diferenças entre porta-agulha e pinça hemosatica:
Porta agulha: ranhuras cruzadas, ponta ativa pequena.
Pinça hemostática: ranhuras paralelas, ponta ativa grande.
Princípios básicos da sutura:
- Prender a agulha no meio ou em 2/3.
- Estabilizar o retalho com uma pinça.
- Sempre iniciar pela borda livre e não pela fixa.
- Não apertar demasiadamente o nó (vascularização).
- Os nós devem ser colocados lateralmente ao traço da incisão (geralmente em vestibular).
- Não devemos usar força e sim habilidade.
Tipos de sutura:
- Pontos separados:
Simples (caaptacao)
Em X (manutenção do coagulo) (muito usado em exodontia)
Em U horizontal (sustentação) (muito usado em implantes)
Donati (sustentação + caaptação) (ligação de tecidos conjuntivos).
- Contínua:
Simples
Ancorada
Fios de sutura:
- Absorvíveis:
Origem animal
Acido poliglicólico
- Orgânicos
Origem animal – Seda
Origem vegetal – Algodão
- Não absorvíveis
Nylon
Metálico
Remoção do fio:
- Anti-sepsia
- Tracionamento;
- Corte junto ao nó;
- Remoção.
